31 mar. 2015

Sujetos sanos y hallazgos clínicos anormales

Hoy en día es habitual que ante cualquier problema en el aparato locomotor acudamos al médico y éste opte por echar mano de una prueba complementaria, lo normal es que en primera instancia esta prueba sea una radiografía simple y en caso de que no sea concluyente se puede necesitar el apoyo de otras pruebas por imagen tales como Resonancia Magnética (RM), Tomografía Axial Computerizada (TAC) también conocido como escáner. En los últimos años nos hemos "acostumbrado" a que lo que dice el informe detallado por el médico radiólogo vaya a misa:


"Artrosis degenerativa, rectificación de la curva fisiológica cervical, disminución de la altura del espacio intervertebral", son solo algunos ejemplos que podemos encontrar en un informe de RM cervical.


Si os han hecho alguna RM cervical seguro que os suena alguno de esos términos. Si un individuo acude a su médico con síntomas en la región cervical, éstos son automáticamente atribuidos a lo que se ha visto en una prueba complementaria, insisto, complementaria.

Y bien ¿Qué ocurre si decidimos estudiar a personas que no tienen síntomas? Bueno, ya se ha hecho. En concreto Brinjikji et al. han realizado una revisión sistemática de artículos científicos en los que se proponía como tema: "Hallazgos anormales en sujetos asintomáticos en la columna lumbar través de RM y TAC". Seleccionaron grupos de edad por décadas (20, 30, 40, 50, 60, 70 y 80 años), en total seleccionaron 33 artículos y un total de 3110 individuos asintomáticos. Estas fueron sus conclusiones:

Imagen 1


La degeneración discal (barra azul) es el hallazgo con mayor prevalencia en todos los grupos de edad. La barra verde representa una protuberancia en el disco, un pequeño bulto se erige como segundo hallazgo con mayor prevalencia. La protusión discal es el tercer hallazgo de importancia en grupos de edad jóvenes, en cambio pierde protagonismo en edades avanzadas en favor de la degeneración de las facetas articulares, lo que viene siendo el famoso "desgaste" o artrosis. Los autores concluyen que las anomalías halladas en las pruebas de imagen no tienen relación con un estado patológico (dolor lumbar en este caso), sino más bien están asociados a la edad.

Recordemos que se tratan de resultados extraídos de personas asíntomáticas, sin dolor ni otros síntomas. Esto hace que nos replanteemos la fiabilidad de las pruebas por imagen ¿Por qué los mismos hallazgos producen síntomas en unas personas y no en otras? Una conclusión a la que se ha llegado y por la que yo me inclino es que hoy por hoy no somos capaces de identificar qué tejidos son los verdaderos culpables de de la producción de dolor. Esto es, en la región lumbar coexisten muchas estructuras diferentes en una zona relativamente pequeña: músculos, articulaciones, tendones, ligamentos, fascias, tejido conectivo, vasos sanguíneos, tejido nervioso. Por lo tanto una prueba de imagen es incapaz de revelar la causa real del problema del paciente, es por esto que debemos dar una menor importancia (de la que se da actualmente) a este tipo de tipo de pruebas y centrarnos en la clínica del paciente, realizar una buena anamnesis y una exploración física para llegar a un buen diagnóstico (por supuesto, esto es trabajo del médico).

Veamos otro ejemplo

Imagen 2

En este estudio de 2013, Colvin Campbell (imagen 2) a la artrosis le da el término de artropatía facetaria, se corresponde en la barra azul en la que podemos apreciar que es la más prevalente de los hallazgos estudiados, seguida de la protuberancia del disco y la protusión discal en último lugar. Decir que no he podido acceder (ni encontrar) el estudio que hace referencia la imagen 2, de modo que no puedo comentar si la muestra estudiada es lo suficientemente grande como para ser significativa, ni la metodología utilizada en este caso.

Estos estudios son bastante recientes pero, en 1994 (Jensen, Maureen C. et al.) ya apuntaban como coincidencia las anormalidades halladas en resultados de RM lumbar en una muestra de 98 participantes asintomáticos, con edades comprendidas entre los 20 y los 80 años.

Imagen 3
En la imagen 3 se presentan los resultados del estudio de Nakashima et al. (2015) en el que estudian la prevalencia de abultamientos en los discos intervertebrales de la región cervical. Para ello se han utilizado 1211 sujetos sanos sin dolor cervical con edades comprendidas entre los 20 y los 70 años. Han apreciado que existe una gran prevalencia de abultamientos discales aún en edades tempranas, cuyo pico máximo se halla en la década de los 50. 

Pero no todos los estudios se centran en la espalda, pues Guermazi et al. (2012) hizo lo propio con la rodilla, otra región donde el dolor y la incapacidad funcional son frecuentes. Su muestra contaba con 710 participantes que no tenían evidencia radiológica de osteoartritis de rodilla. La principal diferencia fue que incluyó a individuos con y sin dolor de rodilla y poder ver si los hallazgos se correspondían entre un grupo y otro. Entre los resultados de RM se encontraron: osteofitos, daños en el cartílago y daños en la médula ósea. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos, la prevalencia de al menos un hallazgo en el grupo con dolor fue del 90-97% mientras que el grupo sin dolor de rodilla la prevalencia fue del 86-88%. En la imagen 4 se pueden apreciar la poca diferencia entre los grupos con y sin dolor de rodilla.

Imagen 4


Conclusiones


El hecho de encontrar signos radiológicos en las pruebas de imagen no determina que esos hallazgos sean relevantes, pues están presentes también en individuos asintomáticos. Esto hace que los diagnósticos aportados en estas pruebas pierdan importancia si no hay clínica que los apoye. De hecho la mayoría de los hallazgos se relacionan con la edad, es más, algunos aumentan su prevalencia en edades más avanzadas.

Sin embargo, en procesos crónicos cuando existe una fuerte clínica, las pruebas por imagen no sirven para arrojar luz sobre la verdadera causa de dolor. Esto nos lleva a encaminarnos por dos sendas: la primera será el desarrollo de nuevas pruebas complementarias que ayuden en la diferenciación de distintas estructuras y su importancia en la generación de síntomas y la segunda será dar la importancia que se merece a las pruebas de imagen y apoyarse más en la clínica del paciente, una anamnesis más completa y una exploración física más concienzuda.

Agradecimientos


Quisiera agradecer a @adammeakins por la realización de las imágenes para su blog, y toda la comunidad de fisioterapeutas que luchamos por hacer de la Fisioterapia una profesión a la vanguardia de la evidencia científica más actual. Visitad su blog 'The Sports Physio' (en inglés) en el que seguro encontraréis información de utilidad.


Referencias
  • Brinjikji, W. Systematic Literature Review of Imaging features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. Spine 2014. http://dx.doi.org/10.3174/ajnr.A4173
  • Guermazi, A. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ 2012;345:e5339 doi: 10.1136/bmj.e5339
  • Nakahisma, H. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Mar 15;40(6):392-8. doi: 101097/BRS.0000000000000775.
  • Jensen, Maureen C. Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in people without back pain. The New England Journal of Medicine 1994.

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