19 feb. 2015

Hombro congelado y doloroso

No me puedo creer que esté cerca de cumplir el tercer aniversario del estreno del blog y todavía no haya dedicado un entrada a una zona de nuestro cuerpo muy propensa a padecer diversas patologías susceptibles de ser tratadas en la consulta de un fisioterapeuta. Me refiero, como ya habréis deducido por el título, al hombro, una compleja articulación muy necesaria en el día a día de una persona activa, de ahí que su incapacidad funcional sea uno motivo de peso para demandar asistencia sanitaria, médicos de atención primaria (MAP), traumatólogos y fisioterapeutas sobre todo.

Dentro de la diversidad de patologías que afectan al hombro, en esta ocasión me gustaría hablar del "Frozen Shoulder Contracture Syndrome" (en adelante FSCS) o síndrome de contractura del hombro congelado. Puede que esta denominación no os suene de nada, pues se trata de un término bastante reciente (2014), a lo largo de la historia se le ha denominado también como: Periartritis Escapulo-Humeral (PEH), capsulitis adhesiva, capsulitis retráctil, hombro congelado y hombro doloroso. Estos términos han caído en desuso puesto que no se correspondían con la verdadera identidad del problema.

Si nos guiamos por los distintos nombres que han abanderado la patología podemos deducir que se trata de una patología de hombro que cursa con mucho dolor y una notable pérdida de movilidad como principales síntomas. Existen documentos de finales del siglo XIX en los que ya aparecen casos clínicos de FSCS. Han pasado más de 100 años y lo cierto es que parece que los esfuerzos se han dedicado más a buscar un nombre apropiado a la patología que a realmente comprender su curso evolutivo. Esto se traduce por ejemplo en que todavía se desconoce a que se debe la aparición de los síntomas, la causa puede tener como antecedente un traumatismo o simplemente aparecer de forma expontánea (idiopática).

Como en todos los casos de síndromes, tenemos un conjunto de síntomas que aparecen en otras muchas patologías, por ello un diagnóstico diferencial es muy importante. El dolor es generalizado en todo el hombro, el paciente lo localiza con toda la extensión de su mano, una tendinosis en cambio puede cursar con dolor más localizado. La rigidez es otro punto clave, salvo en casos muy graves, no habrá una pérdida total de los movimientos del hombro en términos de calidad y cantidad, pero sí una gran limitación. Los movimientos de flexión anterior y abducción de hombro tenderán a arrastrar la escápula hasta su rango de movimiento final. Por ello es importante disociar ese "movimiento en bloque" y no permitir que la escápula se mueva antes de lo previsto. Además los movimientos de rotación interna y externa del hombro estarán muy limitados y serán especialmente dolorosos.

Diferenciamos tres estadios según la sintomatología:
  1. Congelando. En esta primera etapa el dolor es el gran protagonista y la rigidez aumenta día a día.
  2. Congelado. Tanto el dolor como la rigidez tienen el mismo valor de importancia en la incapacidad funcional a la hora de realizar las actividades de la vida diaria (AVD).
  3. Descongelando. El dolor pasa a ocupar un segundo plano pero la rigidez continúa limitando la movilidad, aunque como indica el título de este estadio cada día que pasará el movimiento irá evolucionando positivamente.

¿Qué se puede hacer?

La mejor alternativa es la movilización de la articulación del hombro, acompañada de ejercicios por parte del paciente. La movilización del hombro es la parte más importante pues tiene como objetivo recuperar la movilidad perdida. En casos que cursen con mucho dolor se puede, (o más bien se debe) apoyar en el tratamiento médico para aliviar la sensación dolorosa en la medida de lo posible. En concreto la evidencia científica defiende la combinación de inyecciones de corticoesteroides y fisioterapia para conseguir unos resultados óptimos.

El tratamiento de FSCS requiere que se trabaje con dolor, es decir, para ganar más movilidad se deberá trabajar en el punto donde se siente dolor y así ver la luz al final del túnel. Esto puede ser contrario a lo que nos dice el cuerpo: "si duele no lo muevo" es la peor elección que podemos hacer en estos casos. Por este motivo, los ejercicios (generalmente activos) realizados por parte del paciente, adquieren cada vez más importancia según avance el tratamiento. De poco servirá que se acuda a tratamiento de fisioterapia a diario y luego, el resto del día no se continúe en el domicilio con el trabajo iniciado con la consulta o servicio de Fisioterapia.

En ocasiones se opta por un tratamiento invasivo que incluye una movilización bajo anestesia (MBA) o una cirugía artroscópica de limpieza, ya sea por decisivo del facultativo o por una evolución tórpida durante el tratamiento fisioterapéutico. Si las comparamos, es la segunda opción la que proporciona mejores resultados, pero el tratamiento de fisioterapia cuenta con mucho peso específico a pesar de la intervención quirúrgica. El tratamiento conservador (fisioterapia + ejercicios) debe ser el tratamiento de primera elección por los buenos resultados cosechados en la literatura científica y por que se ahorran posibles complicaciones del tratamiento quirúrgico.


Pronóstico

Siempre depende de la evolución del dolor y la rigidez de movimientos. En algunos estudios estiman que la recuperación se produce entre 1 y 3 años, en cambio, otros estudios apuntan que la recuperación se acerca a los 30.1 meses de media. Es necesario puntualizar que esa recuperación en muy pocos casos es total, es decir, existe una alta probabilidad de no conseguir un 100% de recuperación. Sin embargo, esta recuperación parcial no repercute en la realización de las actividades de la vida diaria (AVDs). Aún así y una vez terminado el tratamiento de fisioterapia es muy importante que el paciente continúe con ejercicios prescritos por su fisioterapeuta para no retroceder en la evolución.

También hay estudios que apuntan que la recuperación funcional completa se alcanza a los 10 años tras el inicio del episodio, aunque esto no está todavía muy claro, lo cogeremos con pinzas por el momento. Sin duda supondría una buena noticia para todos aquellos casos que terminan el tratamiento de fisioterapia en su día, abre la posibilidad de recuperar el total del movimiento perdido y la desaparición del dolor. Pero vuelvo a insistir, mucho ojo con esta conclusion, pues los estudios a 10 años vista destacan por su bajo número.


Referencias

Lewis, Jeremy - Frozen shoulder contracture syndrome - Aetiology, diagnosis and management. Manual Therapy 20(2015) 2-9. 
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2014.07.006

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