4 may. 2014

Dolor en la planta del pie: fascitis plantar

Siempre que me llega un paciente con un dolor en la planta de uno o los dos pies, se plantean varias incógnitas ¿Se trata de una fascitis? ¿Es fascitis el nombre correcto? ¿Realmente el problema está dónde duele? ¿Qué relevancia tiene la presencia de un espolón calcáneo dentro de este cuadro? ¿Es un problema músculo-esquelético o debemos atender a otras posibilidades? La respuesta a estas preguntas y muchas otras, tras el salto.
La fascia plantar es una ancha banda de tejido conectivo que recubre la planta del pie, abarca desde el talón (inserción en el calcáneo) hasta las cabezas de los metatarsianos y la primera falange de los dedos del pie, da soporte a la forma del pie y por lo tanto de la pisada junto a otras estructuras intrínsecas del pie manteniendo así el arco longitudinal. Se denomina fascitis a la inflamación de la fascia, en este caso del pie, aunque hay estudios que ponen en duda la presencia de inflamación en la zona por lo que el término correcto sería fasciosis plantar.

El principal síntoma es el dolor que se localiza habitualmente en el borde antero-interno del calcáneo pero que también es frecuente en el tercio medio de la planta. Es un dolor incapacitante, puesto que es el calcáneo la zona del pie que más peso corporal debe soportar, se vuelve muy intenso por las mañanas al levantarse de la cama y durante tareas que requieren permanecer mucho tiempo en posición bípeda. Por ese motivo, es común ver a gente aquejada de este problema realizar una marcha antiálgica cargando más peso en el antepié: "marcha en puntilla". Estos pacientes cambian habitualmente de calzado y prueban con todo tipo de taloneras para amortiguar el impacto de la zona dolorida con el suelo.

Entre los factores de riesgo que pueden provocar un dolor en la región antero-interna del calcáneo se encuentran: la obesidad y una limitación en el rango de movimiento de flexión dorsal de tobillo. También se relaciona con un tendón de Aquiles estrecho y cambios biomecánicos del pie como son el pie cavo y el pie plano  Esta patología está relacionada con un déficit funcional del músculo tibial posterior, que por su inserción en el escafoides ayuda a mantener el arco plantar elevado. Una baja actividad provocará un descenso del arco plantar lo que a su vez estirará la fascia plantar, produciendo dolor e inflamación. Este mismo mecanismo de respuesta tisular se encuentra en personas que caminan "presentando la cara interna del pie", caminan con una rotación de cadera y/o tibial, es decir con los pies muy abiertos y por consiguiente deambulan con una excesiva pronación del antepie.

Según Travell y Simons la presencia de un punto gatillo miofascial (PGM) activo en el músculo sóleo o los gastrognemios, puede referir dolor al calcáneo, simulando así el dolor de una fascitis plantar, cuando en realidad la causa se encuentra en otra parte.
PGM en gemelo interno (izq.) que refiere dolor a talón y planta del pie

PGM en sóleo (izq.) que refiere dolor a la región calcánea
Como diagnóstico diferencial se tendrán en cuenta algunas enfermedades sistémicas, tales como, artritis reumatoide en mujeres o Síndrome de Reiter y 
Espondilisis Anquilosante en hombres y Diabetes Mellitus en ambos sexos. También se deberán descartar fracturas que se pasan por algo y los atrapamientos de la primera rama del nervio plantar lateral y nervio calcáneo medial.

La presencia de un espolón calcáneo resulta muy evidente sobre todo al realizar un estudio radiográfico y aunque se le atribuía la culpabilidad de la patología, actualmente se sabe que más que la causa, se trata de la consecuencia de una fascia demasiado tensa que "tira" de su inserción y provoca ese crecimiento óseo anormal. También se especula que se trate de un hallazgo casual sin relación alguna con el cuadro, puesto que solo se encuentra en el 50% de los casos estudiados con rayos X. Existen estudios que documentan la limpieza quirúrgica del espolón y al cabo de un tiempo el crecimiento de uno nuevo sin mejora clínica alguna.
Espolón (pico) en la cara inferior del calcáneo
El tratamiento dependerá de la causa que provoque el cuadro pero en este espacio, como fisioterapeuta, hablaré de un trastorno musculoesquelético. En la fase aguda tienen buen resultado los AINES (Antiinflamatorios no Esteroideos), pese a que histológicamente no se evidencia inflamación, son útiles en el manejo del dolor y la incapacidad funcional. En esta fase del tratamiento es muy recomendable el uso de un vendaje funcional específico para fascitis plantar con ánimo de devolver parte de la autonomía al paciente (ver vídeo más abajo). El KinesioTape (KT) no se recomienda en este caso.

Una vez resuelto el dolor más agudo, los estiramientos de la fascia plantar son una eficaz opción de tratamiento, ya sean solo o acompañados de fortalecimiento de la musculatura que interviene en el pie, haciendo hincapié en la musculatura intrínseca y el tibial posterior. El tratamiento muscular del tríceps sural, en cuanto a los puntos gatillo miofasciales, se pueden realizar de forma conservadora o invasiva (punción seca). La pérdida de peso debe ser una seria recomendación en personas obesas para así disminuir la incidencia de un poderoso factor de riesgo. En casos crónicos se utiliza la Terapia de Ondas de Choque Extracorpórea con el objetivo de producir una inflamación regenerativa en la zona. Pese a que esta terapia apareció recientemente como alternativa de tratamiento, los resultados son prometedores en aquellos casos que se vuelven rebeldes.

Se desaconseja el uso de infiltraciones locales ya que aumenta considerablemente el riesgo de rotura de la fascia. Si el tratamiento conservador fallase, el 1% de los padecientes de fasciosis plantar deben aferrarse al tratamiento quirúrgico conveniente en cada caso.

Gracias por la lectura.
Hermes CR.

Referencias

  • McPoil, Thomas G. Heel Pain - Plantar Fasciitis: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 20098:38(4). doi:10.2519/jospt.2008.0302
  • Cutts, S. Plantar Fasciitis. Ann R Coll Surg Engl 2012;94: 539.542 doi 10.1308/003588412X13171221592456
  • Thing, J. Diagnosis and management of plantar fasciitis in primary care. British Journal of General Practice 2012;62:443.444 doi: 10.3399/bjgp12X653769
  • Díaz López, Ana María. Efectividad de distintas terapias físicas en el tratamiento conservador de la fascitis plantar. Revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública 2014;88:157-178

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