22 nov. 2013

Síndrome del pronador

El Síndrome del pronador es una afección del nervio mediano al igual que el Síndrome del Tunel del Carpo abordado anteriormente en el blog. En esta ocasión el compromiso del nervio mediano se da proximal al codo. Este síndrome recibe el nombre del músculo pronador redondo, cuya función es la pronación del antebrazo (voltear la mano para que la palma mire al suelo).



Al igual que en el Túnel del Carpo en la muñeca, el nervio mediano, a su paso por el codo y el antebrazo tiene que atravesar varios túneles que pueden afectar a su integridad y por lo tanto producir clínica en la mano que más adelante abordaré. En la actualidad, el término Síndrome del pronador es inexacto ya que, hay otras estructuras, además del músculo pronador, implicadas en la compresión de nervio mediano en el antebrazo:
  • Aponeurosis bicipital. La aponeurosis de inserción del músculo bíceps braquial es la primera zona de compromiso.
  • Músculo pronador redondo. Su principal función ya ha sido detallada. Este músculo consta de dos fascículos, el humeral (más superficial) y el cubital (más profundo). Esto aporta cierta variabilidad de como el nervio mediano cruza esta zona: en el 80% de los casos el nervio pasa a través de los dos fascículos; en el 4,6% de los casos, pasa por debajo de ambos fascículos; en el restante 1,8% de los casos atraviesa el fascículo humeral [1]. La presencia de bandas fibrosas e hipertonía de los dos fascículos del músculo pronador redondo se consideran factores que influyen en la vulnerabilidad de la región.
  • Arco fibroso del flexor superficial de los dedos. Tras atravesar el músculo pronador redondo, la siguiente región de vulnerabilidad aparece como un arco fibroso del músculo flexor superficial de los dedos formado por los fascículos del citado músculo. Existe mucha variabilidad en cuanto a la prominencia del arco y del tejido tendinoso que contiene.
  • Apófisis supracondílea y ligamento de Struthers. Al principio no tenía pensado incluir esta zona por dos motivos: 1) la aponeurosis supracondílea se encuentra en el brazo y no en el antebrazo, a unos 5-7 centímetros por encima del epicóndilo medial del húmero. 2) Por su baja presentación, se estima que tan solo está presente entre el 0,3% y el 2,7% de los individuos. El ligamento de Struthers es una banda fibrosa vestigial cuyo origen se encuentra en la aponeurosis supracondílea y su inserción en el epicóndilo medial del húmero, comprometiendo así la arteria braquial y el nervio mediano a su paso [2].
Su diagnóstico no resulta sencillo ya que se tiende a confundir con los síntomas de un Síndrome del Túnel de Carpo. Pero existen algunas diferencias que pueden ayudar a diferenciar ambos síndromes:
  • Ausencia de dolor de predominio nocturno. Síntoma diferencial al STC, debido a que los síntomas no se reproducen con la flexión de muñeca.
  • Signo de Tinel positivo sobre el músculo pronador redondo. Un golpe con un martillo de exploración sobre el músculo reproduce los síntomas.
  • Ausencia de Signo de Tinel en la muñeca.
  • Aumento de la sensibilidad palpatoria del músculo pronador.
  • Presencia de parestesias en la base de la eminencia tenar [3]. Recordando un poco de anatomía, el nervio mediano antes de introducirse en el túnel del carpo emite una rama cutánea palmar que inerva la piel de la base de la eminencia tenar (la base del pulgar). Por lo tanto si existe sensibilidad alterada en esa zona sospecharemos de un Síndrome del pronador antes que de un STC.
  • Los síntomas empeoran al realizar ejercicios o trabajos que requieran numerosos movimientos de pronosupinación.
Gracias por la lectura.
Hermes CR.

Referencias

  1. Zamorano E. Movilización Neuromeníngea. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2013. 
  2. Dang AC, Rodner CM. Unusual compresion neuropathies of the forearm, part II: median nerve. J Hand Surg Am. 2009 Dec;34(10):1915-20. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.10.017. 
  3. Mukund R. Thatte, Khushnuma A. Mansukhani. Compressive neuropathy in the upper limb. Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 283–297. 

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