26 abr. 2013

Hablemos de ligamentos (2): Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

En el anterior "Hablemos de ligamentos" abordé desde una visión generalizada la temática de los ligamentos y su importante función de soporte. Como no se pueden meter todos los ligamentos en el mismo saco he decidido dedicar tiempo y entradas para hablar de aquellos ligamentos que se lesionan con más frecuencia y hoy es el turno del Ligamento Cruzado Anterior (LCA).


Como ya todos sabréis, el cruzado anterior se encuentra en la rodilla y es parte importante para su estabilización junto con los ligamentos: cruzado posterior, lateral interno y lateral externo. Como ya comenté en la entrada anterior la función principal de los ligamentos es la de estabilizar segmentos óseos, que en este caso son el fémur y la tibia, aunque el ligamento lateral externo se inserta en la cabeza del peroné, pero vamos a dejarlo un poco de lado en esta ocasión. 

El LCA tiene su origen en el fémur y con una dirección hacia anterior y medial se inserta en la tibia, por lo tanto su principal función será evitar que la tibia se desplace hacia delante con respeto al fémur. En cambio el LCP se orienta hacia atrás y su función será la de estabilizar la tibia para que no se desplace hacia atrás teniendo el fémur como referencia.


La combinación de los 2 ligamentos cruzados aporta estabilidad en las rotaciones de rodilla, esto es, el fémur gira hacia un lado y la tibia lo hace al contrario. Esto es precisamente el punto débil del LCA que al no poder soportar fuerzas en direcciones opuestas termina rompiendo. Se ve a menudo en jugadores de fútbol, son lesiones que habitualmente se producen solas, sin que haya contacto físico aunque también puede darse. Los tacos de las botas quedan clavados en el suelo mientras el cuerpo gira, todo ese giro lo absorbe la rodilla y más concretamente los ligamentos cruzados. Si a esto le sumamos un valgo pronunciado de rodilla obtendremos casi con seguridad una solución de continuidad en el LCA. No es necesario ser futbolista para lesionar el LCA, movimientos rutinarios como bajar las escaleras, pisar mal con el pie o resbalarse pueden acabar del mismo modo.

Para conocer si realmente hay lesión en el LCA se utiliza habitualmente la Prueba de Lanchman o Test de Cajón Anterior. Esta prueba ortopédica la realiza el fisioterapeuta o del médico para valorar el desplazamiento de la tibia respecto al fémur. Un movimiento de 3mm. se considera normal, mientras que si el movimiento es de 5 mm. pasariamos a hablar de una inestabilidad relativa que deberá confirmarse radiológicamente. Se recomienda comparar con la otra rodilla por si se trata de un sujeto con hiperlaxitud ligamentaria que pueda alterar la prueba.




¿Qué ocurre una vez que se rompe el LCA?
Es posible que no duela así que tendremos que fijarnos en otro síntoma más relevante: la reciente inestabilidad. La rodilla falla, da la sensación de caer en cualquier momento, solo con la rodilla en extensión encontraremos estabilidad gracias al gran trabajo del cuádriceps pero si flexionamos levemente la articulación no seremos capaces de mantener la posición.

¿Qué opciones de tratamiento existen?
Todo dependerá del grado de lesión del ligamento. En ocasiones la rotura tan solo es parcial con lo que se puede optar por un tratamiento conservador que incluye: reposo, cicatrización del ligamento y por último fortalecimiento de la musculatura que interviene en la rodilla: isquiotibiales, gemelos y cuádriceps (por ese orden a mi modo de ver).




Si el LCA está completamente roto la elección del tratamiento dependerá del nivel de actividad del sujeto. En aquellas personas con poco nivel de actividad puede decidirse por un tratamiento conservador al igual que la rotura parcial. En individuos con una actividad física normal y en deportistas el tratamiento de elección será la cirugía.

La cirugía consiste en el reemplazo del ligamento a través de un autoinjerto del tendón rotuliano, del semitendinoso o del recto interno. Hay 2 técnicas quirúrgicas que se utilizan en estos casos dependiendo del tendón a utilizar para la plastia. La técnica Hueso-Tendón-Hueso (H-T-H) utiliza el tendón rotuliano (en la imagen inferior) mientras que la técnica 4T utiliza los tendones que se insertan en la pata de ganso (recto interno y semitendinoso). La diferencia de entre estas 2 técnica radica en que la 4T es más rápida, fácil y menos dolorosa para el paciente, además la plastia es mucho más resistente. También se puede utilizar un aloinjerto, procediente de otra persona genéticamente diferente, de un banco de cadáveres.


Tras respectar el debido tiempo post-operatorio la fisioterapia debe iniciarse de forma temprana con los siguientes objetivos:

- Recuperar el rango articular: importante no estresar el tendón permitiendo su curación y readaptación.
- Recuperar la fuerza muscular: la pérdida de masa muscular es evidente en estos casos, pero debemos tener en cuenta que la potenciación del cuádriceps no debe ser una prioridad en las primeras fases ya que por su inserción en la tibia tiende a tirar de ella hacia delante produciendo stress en el nuevo LCA. Por ello prefiero trabajar en primer lugar la musculatura isquiotibial y gemelar.
- Tratamiento cicatrizal de la zona del injerto: esta parte del tratamiento se centrará en evitar que la cicatriz se pegue y pueda producir tensiones en la rodilla al movilizar esta.


Plastia de LCA
Se debe tener en cuenta que la nueva plastia del LCA es tendinosa y como tal menos propensa al estiramiento que el ligamento. La bibliografía demuestra que la inervación del nuevo LCA puede tardar un año (quizá más) en completarse por lo que si se está dañando el ligamento no se encenderán las alarmas (el paciente no sentirá dolor) hasta que sea demasiado tarde.

En deportistas de élite la vuelta a la competición suele ser a los 6 meses, en cambio las personas más sedentarias pueden alargar su recuperación hasta los 9 meses, ¡paciencia!

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